'Hiperespecialización' y selección de pacientes, bazas en el manejo del VHC

Cerca de 300 especialistas han asistido en Nueva York a una reunión de la Iapac (siglas de International Association of AIDS Patient Care), cuyas conclusiones se remiten a la agencia estadounidense FDA. El encuentro se considera una Task Force (prioridad de salud). El coordinador, Douglas Dieterich, de la Facultad de Medicina Mount Sinai, en Nueva York, ha resumido la situación actual tras la aprobación en 2011 de los dos primeros inhibidores de la proteasa del virus C: "Tanto boceprevir (Merck) como telaprevir (Janssen) permiten curar el 65-70 por ciento de los pacientes con genotipo 1, pero los efectos secundarios (anemia y/o exantema) son frecuentes y a veces graves, y requieren la toma de 2-4 pastillas tres veces al día. Está en desarrollo clínico una segunda generación de inhibidores de la proteasa, que incluye simeprevir (Janssen) y BI-1335 (Boehringer), mejor tolerados y administrados una sola vez al día, pero su aprobación no llegará antes de 2014".

Massimo Puoti, del Hospital Niguarda (Milán), ha recordado que "la enfermedad hepática en forma de ascitis, encefalopatía y hemorragia digestiva ha dejado de ser la forma de presentación más frecuente de la hepatitis C. Ahora es un diagnóstico virológico en una persona asintomática. Sigue los pasos del VIH/sida, donde los antirretrovirales se usan en los asintomáticos para evitar la progresión de la inmunodeficiencia. Para el enfermo con síntomas, lo prioritario es tratar las complicaciones. En ese sentido, han sido cruciales los avances en técnicas diagnósticas, como el FibroScan, y la identificación de determinantes genéticos, como el test de IL28B, que predice la tasa de curación. Hoy día esas pruebas deben ser de rutina en los pacientes con hepatitis C".

• Enfermos con cirrosis compensada y riesgo de complicaciones hepáticas, los jóvenes y un perfil genético favorable se benefician de los nuevos fármacos

Vicente Soriano, del Hospital Carlos III (Madrid), se ha referido al impacto de los nuevos antivirales sobre el sistema de salud. "Son muy caros, aunque permiten curar la enfermedad, y así evitar el desarrollo de cirrosis y cáncer de hígado. Dada la toxicidad de telaprevir y boceprevir y su eficacia limitada, no debería proponerse de forma inmediata el tratamiento con terapia triple a todos los pacientes con hepatitis C. Parece razonable que se prioricen los que tienen cirrosis compensada, en los que el riesgo de complicaciones hepáticas es alto y podría ser necesario el trasplante hepático en pocos años".

Predisposición a la cura
"Existen pacientes que sin tener fibrosis hepática avanzada están especialmente predispuestos a curarse con terapia triple. Son jóvenes y con determinantes genéticos favorables (interleucina 28B), pero que tienen fibrosis moderada en el hígado. En esos casos, también podría estar justificado el tratamiento inmediato con boceprevir o telaprevir. Algo parecido ocurre con los pacientes que respondieron en el pasado al tratamiento con interferón y ribavirina, pero recidivaron al suspenderlo. Cerca del 90 por ciento se curan con la terapia triple".

Mark Sulkowski, de la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore, ha destacado la necesidad de que los nuevos antivirales los prescriban especialistas con experiencia. "Son fármacos que producen efectos secundarios importantes, que obligan a modificar dosis en muchos casos. Además, hay riesgo de interacciones con otros medicamentos (por ejemplo, estatinas y antidepresivos). La respuesta virológica inicial es muy rápida y debe sospecharse la selección de resistencias si la carga viral del virus C no está indetectable después de las ocho a doce semanas de tratamiento, en cuyo caso es preferible suspender la terapia triple. Las resistencias anulan la actividad del tratamiento con los antivirales de la misma familia".

En la discusión final, Sulkowski se mostró muy optimista y apostó por combinaciones de tres a seis meses de 2-3 antivirales orales en menos de cinco años. Por su parte, Soriano subrayó que, en el futuro inmediato, la complejidad del manejo de las combinaciones antivirales y su elevado precio van a reducir tanto el número de prescriptores como de pacientes tratados. Es previsible que cada vez haya más médicos hiperespecialistas en hepatitis C, que concentren la mayoría de tratamientos,

Por otro lado, sólo los pacientes con acceso a la medicación se beneficiarán de ella. "Desafortunadamente, en países pobres y, dentro de los países desarrollados, las personas con mala cobertura sanitaria o problemas sociales no se beneficiarán de los nuevos antivirales. Cada vez más, la hepatitis C puede convertirse en una enfermedad de marginados".